SOLICITUD DE AFILIACIÓN

Por favor diligencie completamente el formulario. Los campos marcados con ROJO son obligatorios.
Apellidos: Nombres:
Fecha de nacimiento: / / Documento de identidad:  C.C. C.E.
Profesión: Cargo:
Dedicación: Fecha de ingreso docente: / /
Facultad: Dependencia:
Teléfono trabajo: Fax:
Celular: Email:
Dirección residencia: Teléfono residencia:
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